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Iode

Ce produit de contraste permet d'opacifier une artère, une veine ,un parenchyme, une cavité articulaire ou autre.

Les modes d'utilisation sont donc variés

Le scanner utilise souvent mais non obligatoirement de l'iode par voie veineuse

Une injection intra-veineuse peut provoquer certaines réactions qui sont considérées comme normales ou classiques et sans gravité : nausées, chaleur diffuse à type de bouffée de chaleur, impression d'uriner. Un malaise vagal est possible comme avec tout abord vasculaire ou autre.

Toute autre réaction doit faire évoquer une allergie au produit de contraste iode.

iode et diabete

L'utilisation de l'iode chez le patient diabètique implique une bonne hydratation et une surveillance de la fonction rénale . Les Biguanides(Glucophage°, Glucinan°, Stagid°,Eddia°,Glymax °, Metformine °, Metfirex°, Glucoless ° ) devront être arretés le jour de l'examen compte tenu de risque de tubulopathie aigue , même si ce risque est en fait relativement faible .
Lanti-diabétique sera repris dans les 48 h si la fonction rénale est correcte .Les autres antidiabétiques oraux ne seront pas stoppés

voir fiche iode et diabete du cirtaci ( société française de radiologie )

iode et reins

LA FONCTION RENALE est l'élément fondamental à connaître
Créat sup 120micromol/l , clearance inf à 60 ml : injection possible
Certains centres préconisent du Mucomist 600mg PO m et s
Créat sup à 200 , clearance inf à 30 : examen récusé ou substitué

voir fiche iode et fonction renale du cirtaci ( société française de radiologie )

iode et grossesse

L'iode chez la femme enceinte devra s'utiliser en connaissance de cause : une hydratation maternelle correcte est nécessaire .Il faut limiter les injections et surtout limiter l'irradiation foetale . Le risque foetal se situe essentiellement au risque d'hypothyroidie voir fiche iode et thyroide

Problématique

 

La réalisation d'un examen d'imagerie avec injection de produit de contraste chez la femme enceinte pose un double problème : celui de l'irradiation ou de l'applicationd'un champ magnétique à l'embryon ou au foetus et celui de l'injection d'un produit de contraste et de son passage au travers de la circulation materno-foetale .La littérature est pauvre, mais le principe de précaution domine.

Le problème de l'irradiation a été étudié par un groupe d'experts sous l'égide de laSociété Française de Radiologie et de L'Office de Protection contre les Rayonnements Ionisants. Les recommandations sont consultables sur le site de la SFR  à la page : La SFR > Groupes de travail > DG Euratom 97/43 > Guide des Procédures Radiologiques : Critère de Qualité et Optimisation des Doses

Nous abordons ici le problème de l'injection de produits de contraste :

Produits de contraste iodés

La littérature ne rapporte pas d'étude animale ayant démontré une tératogénicitéavec les produits de contraste iodés. Si un examen avec injection de produit de contraste iodé est réalisé après 12 semainesd'aménorrhée, la surcharge iodée ponctuelle consécutive à l'injection de produitde contraste peut entraîner une dysthyroïdie foetale transitoire plutôt de type hypothyroïdie. voir fiche iode et thyroide du Cirtaci de la sfr

Produits de contraste IRM 

Les données chez la femme enceinte sont insuffisantes. Par conséquent, l'injection d'un agent de contraste  IRM n'est pas recommandée mais peut être réalisée après appréciation du rapport bénéfice/risque. Deux produits de contraste pour l'IRM ont montré une toxicité chez l'animal. Le gadobénate de diméglumine (Multihance®) : les études chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur les fonctions de reproduction. Le risque potentiel dans
l'espèce humaine n'est pas connu. MultiHance ne devra donc pas être utilisé au cours de la grossesse sauf cas de nécessité absolue. Le mangafodipir (Teslascan®) : les études chez le rat ont mis en évidence des effets tératogènes et des études chez le lapin une foetotoxicité et une embryo toxicité. LeTeslascan® ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte.
En vertu du principe de précaution :tout examen non urgent autre que l'échographie pouvant être réalisé après l'accouchement doit être repoussé au delà de cette date Si l'indication de l'examen d'imagerie est indiscutable et si l'injection de produit de contraste est indispensable, il est possible de réaliser cet examen chez une femme enceinte à n'importe quel moment du terme de la grossesse. Dans le cas particulier d'une suspicion d'embolie pulmonaire, l'angioscannerest à préférer par rapport à la scintigraphie pulmonaire en raison d'une irradiation moindre.

L'équipe pédiatrique doit être prévenue de l'injection de produit de contraste iodé réalisée après 12 semaines d'aménorrhée (date de captation d'iode par la thyroïde foetale) afin de procéder à une surveillance de la fonction thyroïdienne du nouveau-né.

Bibliographie

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  2. Brandt KR, Hattery RR. MRI during pregnancy. Eur Radiol 1997 ; 7 : 821 
  3. De Caffarelli EJ. Conséquences d'une carence, d'un excès en iode, et intérêt d'une supplémentation systématique. Gynecol Obstet Biol Reprod 1997 ; 26 : 90-4 
  4. Grant D, Blazak WF, Brown GL. The reproductive toxicology of intravenously administered MnDPDP, in the rat and rabbit. Acta Radiol 1997; 38 : 759-69 
  5. Gu Y, Hasegawa T, Yamamoto Y, Kai M, Kusama T. The combined effects of MRI and X-rays on ICR mouse embryos during organogenesis. J Radiat Res 2001 ; 42 : 265-72 
  6. Markou K, Georgopoulos N, Kyriazopoulou V, Vagenakis AG. Iodine induced hypothyroïdism. Thyroid 2001 ; 11 : 501 - 10 
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  11. Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2004 online 
  12. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL et al. Pulmonary embolism in pregnant patients : fetal radiation dose with helical CT. Radiology 2002 ; 224 : 487-92

iode et extravasation

Problématique

 

L'extravasation (incident de perfusion) est une complication non exceptionnelle (0,04 à 0,9 %) des injections intra-veineuses de produit de contraste. Elle peut faire suite à une blessure de la veine lors de la pose du matériel d'injection, mais également résulter d'une rupture d'une paroi veineuse du fait de l'hyper-pression. Cette rupture survient dans la zone où est placé le matériel d'injection, ou en aval, à proximité.

Généralement bien tolérée, une extravasation peut être source de douleur, voire de séquelles, et perturber le déroulement de l'examen. Cette complication fait partie des risques inhérents à l'examen dont le patient doit être prévenu.

Facteurs de risque et/ou de gravité Liés au patient

  • Ages extrêmes de la vie.
  • Troubles de la conscience.

Facteurs spécifiques

  • Troubles de la vascularisation artérielle, du drainage veineux ou lymphatique, troubles trophiques.
  • Athérosclérose diffuse, syndrome de Raynaud, vascularite, diabète sucré, antécédent de phlébite, atteinte lymphatique, troubles trophiques, radiothérapie ou chirurgie préalable sur le segment concerné, stigmates de ponctions répétées ... 
  • Liés au site d'injection Topographie : dos de la main, poignet, dos du pied, cheville ... (faible abondance du tissu sous-cutané). 
  • Ancienneté de la perfusion (>24 heures). Injection en amont d'un site de ponction récent. 
  • Pansements masquant le site d'injection, retardant le diagnostic d'extravasation. 
  • Liés à la technique d'injection Utilisation d'une aiguille plutôt que d'un cathéter. Utilisation d'un injecteur automatique. 
  • Liés au produit de contraste Type de produit utilisé : hyperosmolalité. 
  • Quantité élevée du produit de contraste ayant pu diffuser.

Gravité reconnue si : Quantité supérieure à 30 cc de produit de contraste ionique d'osmolalité élevée, ou supérieure à 100 cc de produit non-ionique de basse osmolalité. Faible abondance du tissu sous-cutané. Atteinte vasculaire ou troubles trophiques.

Conduite pratique

 

Avant : Prévenir l'extravasation et limiter son importance

La voie veineuse

Eviter d'utiliser une voie veineuse déjà en place. Recourir à un cathéter court en adaptant le débit au calibre utilisé. Privilégier une veine du pli du coude ; n'utiliser la main ou le pied que sur avis express du radiologue et sous réserve d'une surveillance toute particulière de l'injection.

Eviter toute compression du membre perfusé (appui-bras, brassard de pression artérielle, ...) Vérifier la qualité du cathétérisme par une injection test. En cas de facteur de risque, utiliser un produit à faible charge osmotique.

Prévenir le patient du risque et lui demander de se manifester en cas de douleur (mais savoir qu'une extravasation, même importante, peut être indolore et que la sensation de tension et/ou de douleur peut n'apparaître que secondairement). Surveiller ++ le début d'injection avant le passage des rayons X (surveillance
visuelle et tactile).

En cas d'extravasation

 

Mesures immédiates Arrêt immédiat de l'injection en cas de plainte du patient ou de perception d'un problème. Traitement médical Tentative d'aspiration du produit extravasé par le cathéter d'abord laissé n place, puis, après l'avoir enlevé, expression cutanée.

Surélévation du membre concerné pendant les trois heures suievantes, en cas de gravité potentielle. Hypothermie locale par application de glace (pendant au moins 20 minutes ; puis toutes les heures pendant 6 heures) sans contact direct entre la glace et le membre (envelopper la glace dans un linge).

A noter que la hyaluronidase, antérieurement préconisée, n'est plus disponible. Le pansement alcoolisé n'a quant à lui pas prouvé son efficacité. Mesures différées Evaluation de la gravité potentielle. Estimation du volume injecté (au vu de la quantité restante dans la seringue). Estimation de l'étendue et de la localisation de l'extravasation par la pratique de clichés de membre. Recherche de signes de mauvaise tolérance par un examen clinique, vasculaire et neurologique. Aspect cartonné ou phlycténulaire de la peau. Oedème important. Troubles de la perfusion distale (syndrome des loges) : paresthésies, renforcement des douleurs segmentaires, hypoesthésie, diminution de la force musculaire, diminution des pouls.

Ces signes imposent le recours à un avis chirurgical spécialisé. La plupart des chirurgiens plasticiens pensent toutefois que la majorité des extravasations guérissent sans nécessiter de chirurgie et recommandent globalement une approche conservatoire. Ceci est d'ailleurs d'autant plus vrai que le produit de contraste utilisé est un produit à charge osmotique limitée. Il reste que des interventions (fasciectomie) ont pu être proposées sur des syndromes des loges et/ou des extravasations importantes, mais aucune étude ne permet de valider une telle approche et ce recours doit rester exceptionnel.

Information du patient quant aux signes de mauvaise tolérance imposant une prise en charge immédiate.

En cas de gravité, contrôle médical le lendemain pour s'assurer d'une évolution favorable. Il faut néanmoins savoir qu'il est difficile au stade initial d'évaluer la sévérité et le pronostic. Signalement de l'extravasation dans le compte-rendu et auprès du médecin traitant.

Bibliographie

  1. Contrast Media Safety Committee Of The European Society Of Urogenital Radiology. Contrastmedium extravasation injury: guidelines for prevention and management. Bellin MF, Jakobsen JA, Tomassin I, Thomsen HS, Morcos SK. Eur Radiol. 2002 Nov;12(11):2807-12 
  2. Manual on Contrast Media, Version 5.0, American College of Radiology 
  3. Cutaneous ulceration due to contrast extravasation. Experimental assessment of injury and potential antidotes. Elam EA, Dorr RT, Lagel KE, Pond GD. Invest Radiol 1991;26:13-6 
  4. Extravasation of Radiographic Contrast Material: Recognition, Prevention, and Treatment. Cohan RH, Ellis JH, Gardner WL . Radiology 1996; 200:593-604 
  5. Experimental Tissue Damage after Subcutaneous Injection of Water soluble Contrast Media. K Seung Hyup, P Jae Hyung, K Yong Il, K Chu-Wan, H Man Chung. Invest Radiolog, 1990, 25 : 678-85 cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique Prévention de l'extravasation de produit de contraste Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie Société Française de Radiologie Version 2 - Avril 2005

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